Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Статья о трудностях развития системы медицинского страхования в РФ.

Медицинская газета, 18 июля 1997 г.

Без денег управлять невозможно

1428 просмотров

Базовая программа обязательного медицинского страхования, изложенная в приказе МЗ РФ от 21.06.93 № 146, предполагает определенную систему взаимоотношений с пациентом.

Этой программой предусматривалось, что первичная медико-социальная помощь, диагностика и лечение в амбулаторных условиях с числом посещений врачей и их вызовами на дом на одного жителя в среднем (включая доврачебную, неотложную и скорую медицинскую помощь) должны составлять не более 9 случаев в год. Не секрет, что в настоящее время посещаемость по конкретному случаю поликлинического обслуживания достигла у пенсионеров 14, а в отдельных случаях и 16, против расчетных 9, как это предполагалось базовой программой.

Что имеем — не храним

В 1993 году было трудно предположить, при каких условиях механизм объединения будет функционировать эффективно. Фактически вся система ОМС основывалась на том предположении, что риск отдельных застрахованных должен быть в достаточной степени независимым. Поэтому система оплаты труда медицинских работников формировалась методом проб и ошибок. Таким образом, в условиях рыночных отношений в стране в области медицинского обслуживания по-прежнему все играют в старую игру — “бесплатную медицину”. Хотя все отлично понимают, что любая медицинская помощь, в том числе оказанная в рамках территориальной программы ОМС, оплачена налогоплательщиком. Принцип “здоровый и работающий и, следовательно, обеспеченный гражданин платит за больного и нетрудоспособного пациента” дает явное экономическое подтверждение тому, что эта помощь платная. Пора называть вещи своими именами!
В настоящее время уровень медицинской помощи определенно падает. Распределительная система терпит крах. Страховым компаниям противостоит аппарат местных органов здравоохранения, которые по-прежнему стремятся осуществлять влияние на платные медицинские услуги, оказываемые в ЛПУ, и проводить контроль качества и уровня обследования гражданина. При этом следует поставить фундаментальный вопрос: о каком качестве можно говорить, если в условиях эпидемии на вызовы отправляется средний медицинский персонал? На 20-25 участков в настоящее время приходится 5-6 участковых врачей. А если ознакомиться детально с ситуацией в российской глубинке, то можно встретить даже ситуацию, при которой средний медицинский персонал выполняет многие функции врача. Отсутствие участкового звена объясняется ответственным, непосильным трудом участкового терапевта и низкой заработной платой. По сути, это является основной причиной оттока специалистов из лечебных учреждений.
Не вызывает сомнения нужность и полезность труда участкового терапевта. Эта служба в бывшем СССР была признана мировым сообществом как самая эффективная система обслуживания населения. Российские традиции земства, создавшие возможность посещения больного на дому, оказались настолько эффективными и привлекательными, что стали величайшим социальным достижением. Однако эта сложная и ответственная деятельность, не подкрепленная соответствующим вознаграждением, не заинтересовывает врача в качественном обслуживании.
Тот, кто владеет деньгами, управляет ситуацией. Или, иными словами, без денег управлять невозможно. Ситуация, которая сложилась в первом квартале этого года, особенно тяжелая. Впрочем, она и раньше не была легкой. Продемонстрируем это на относительно благополучном регионе, которым является Москва.
В начале 1994 года ЛПУ были поставлены в сложнейшее положение, не получив из бюджета в течение 8 месяцев ни копейки. С одной стороны, ожидался провал ОМС, с другой — ощущалось стремление подтвердить несостоятельность системы. В 1995 году экономические тенденции сохранились. Поликлиники не получали из местного бюджета денежных средств в течение 7 месяцев. Не лучшим был в этом отношении 1996 год, в котором поступление денег осуществлялось крайне неритмично и, как правило, с большим дефицитом.
При этом из средств ОМС на другие статьи, не финансируемые ОМС, было перекинуто по взрослым поликлиникам в среднем 400 млн. руб., по детским —
200 млн. руб. Фактически эти средства изъяты у тружеников медицинских профессий в счет погашения задолженностей бюджетов различных уровней ЛПУ. И в этих тяжелых условиях, вместо сокращения аппарата органов управления, был задуман эксперимент по переводу лечебных учреждений в централизованную бухгалтерию.

Главный врач по-прежнему бесправен

Главный врач лишен всех прав, кроме права ответственности за дела, происходящие в ЛПУ. И тут уместно вспомнить основной тезис органа здравоохранения: “Без денег нет управления людьми”. Однако ситуация последних лет изменила положение главного врача. Он несет ответственность за все, не имея рычагов управления кадрами. Сейчас уже создалась ситуация, при которой на 20-24 участках остались 1-2 врача. Какими же силами осуществлять обслуживание населения?
Самые страшные реорганизации в ЛПУ — это те, которые осуществляются в учреждениях, несущих основную тяжесть по сохранению здоровья населения в период финансовой нестабильности. Таким вариантом реорганизации является перевод ЛПУ одного из округов Москвы в централизованную бухгалтерию. Казалось бы, цель благая: единая бухгалтерия в округе — приличная экономия. Но рассмотрим ситуацию более детально. Допустим, руководитель округа хочет  путем административного давления передать часть ЛПУ в компанию, к которой есть определенный интерес. Ведь понятно, что руководителю очень просто осуществить принцип: кого люблю — тому даю денежные средства. Так оно и происходит. Если всмотреться в бухгалтерский учет этих ЛПУ, то нетрудно заметить: “любимым” ЛПУ выделялось больше средств. В этих ЛПУ оборудование и оснащение покупалось исправно и на значительные суммы. Выделение денег на нужные статьи осуществлялось в них приоритетно и в более значительных размерах. Одновременно изымались денежные средства из “нелюбимых” ЛПУ на различные охранные фирмы, комплексную покупку компьютерной техники и т.д., являющиеся по своей сути откровенным нарушением. В этой области и раньше было достаточно много злоупотреблений. Вот бы где поработать КРУ Минфина!
Кстати, этот вопрос уже неоднократно вставал раньше. Бухгалтерии ЛПУ передавались не раз в центральную бухгалтерию, затем вновь восстанавливались как наиболее рациональная форма деятельности отдельной поликлиники. Целесообразно проследить действие органов здравоохранения в этом направлении. Фактически в 1994 г. медуправление одного из округов сочло целесообразным развитие самостоятельных бухгалтерий. Были закуплены компьютеры, программа. В среднем каждое ЛПУ затратило на покупку компьютеров 11,3 млн. руб., на установку программы — 5 млн. руб., консультации и сопровождение программного продукта — 5,2 млн. руб. Затем, по настоянию органов управления, с учетом мнения центральной бухгалтерии, одна из программ бухгалтерского учета в 1995 г., стоимость которой составила 5 млн. руб., была заменена на другую. Это в очередной раз обошлось бюджету ЛПУ в кругленькую сумму: обслуживание техники —
5,2 млн. руб., обслуживание программы бухгалтерского учета — 9,2 млн. руб., заработная плата технического персонала — около 1 млн. руб. Кроме того, была закуплена программа “Тарификация и кадры” стоимостью 3 млн. руб., зарплата персонала составила 1,4 млн. руб. Таким образом, все эти рекомендации центральной бухгалтерии обошлись ЛПУ в сумму более 40 млн. руб. А в какую копеечку обошелся ЛПУ их перевод на программу “Restar” в 1995 году?
Есть и другие пути экономии денег централизованной бухгалтерии, их планирования на определенные статьи с завышением. К примеру, рассчитав средства на питание рожениц с превышением, можно к концу года сэкономить на среднем роддоме более 120 млн. руб. Зато перекинуть деньги на другие статьи не разрешается.
Аналогичным образом можно поступить со статьей, финансирующей лекарственные средства, закупаемые поликлиникой. Особенно, когда они закуплены в конце четвертого квартала прошлого года и первого квартала текущего года. Специалистам централизованной бухгалтерии премия обеспечена, а то, что главные врачи не могут перекинуть деньги на другие расходные статьи, по которым ЛПУ испытывают дефицит, централизованную бухгалтерию не волнует.
В настоящее время только такой переход 17 ЛПУ в центральную бухгалтерию приведет к сокращению в среднем 3 работников по каждой поликлинике. Увольняемым необходимо выплатить определенную компенсацию за отпуск, за 3 месяца по сокращению и последующие 3 месяца. По самым скромным подсчетам, по каждому ЛПУ будет потеряно 80-100 млн. руб. Опыт, навыки этих специалистов и подразделений будут выброшены в корзину.
А так как возврат к самостоятельности неотвратим и очевиден, существующая реорганизация — пустая трата денег налогоплательщика. В свое время приказом МЗ СССР от 14.05.90 г. № 188 “Об утверждении положения о ЛПУ, работающем в условиях нового хозяйственного механизма, и инструкции по составлению устава лечебно-профилактического учреждения (объединения)” вполне разумно предусматривались расширение хозяйственной самостоятельности и практическая реализация прав лечебного учреждения.

Кому нужен возврат к “крепостному праву”?

Теперь, когда вся страна живет в рыночных условиях, устанавливается не разумная система управления, а диктатура органов здравоохранения, направленная на изъятие средств по усмотрению централизованной бухгалтерии и создание условий для коррупции. Все это происходит на фоне утраты влияния МЗ РФ по вертикали. В этой связи децентрализация центральных органов управления здравоохранением привела к централизованной диктатуре местных органов. Власть у главного бухгалтера централизованной бухгалтерии неограниченная. Он вызывает главного врача с печатью в централизованную бухгалтерию. У него прекрасные рычаги для искусственной экономии денежных средств. Оплата произойдет при том условии, что главный бухгалтер централизованной бухгалтерии соизволит подписать какой-либо из счетов по своему желанию. Закрепляется даже единая охрана для всех ЛПУ и медуправления независимо от ее эффективности, единая прачечная, где действительно дешевле стирка, но качество хуже. Ведь главного бухгалтера округа не волнует, что подумает пациент о враче. Возврат к “крепостному праву” в условиях, когда Россия на весь мир заявила о рыночных отношениях, — безусловно тупиковый путь. 1997 год — решающий: либо здравоохранение в некоторых регионах рухнет под гнетом экономической нищеты, либо ЛПУ будет дарована хозяйственная и экономическая свобода. Другого пути нет.
В этом плане следует затронуть вопрос о платных услугах, который является одним из важных в деятельности лечебного учреждения. Органы здравоохранения могут разрешить или запретить этот вид деятельности. Вся система платных услуг, утвержденная постановлением правительства РФ от 13.01.96 г. № 27, сделана недостаточно корректно. Во-первых, правила допускают ответственность медицинского учреждения перед потребителем в случае причинения вреда его здоровью и жизни. Честно говоря, это вызывает определенное сомнение, так как ответственность может возникнуть только при доказанности виновности медицинского работника в причинении вреда здоровью и жизни пациента. Кроме того, “Основы законодательства об охране здоровья граждан” предполагают ответственность исключительно виновных медицинских специалистов. И тут не совсем ясно, каким образом “Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями” трактуют необходимость сертификата и лицензии.
Сейчас выдвинута новая идея. На фоне нехватки денежных средств, дефицита медицинских специалистов создается единая информационная система округа, годовое содержание которой составит более 1 млрд. руб. Безусловно, это хорошая, но абсолютно несвоевременная идея. Все опять делается за счет ЛПУ и в целях поддержки структур другого ведомства, в то время когда врачебный и средний медицинский состав покидает свои рабочие места в силу оклада врача 350 тыс. руб., медсестры — 168 тыс. руб.
Возникают вопросы: как осуществлять организацию медицинской помощи в условиях развития рынка в стране? Будет ли установлена система вертикального влияния Минздрава России на местные органы здравоохранения с учетом предоставления более широких полномочий ЛПУ?

А. ЛАСТОВЕЦКИЙ, кандидат медицинских наук

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »